撰文 | 杨磊
(资料图片仅供参考)
虽然抗心律失常药在临床上广泛使用的品种相对不多，开发的新药也屈指可数，但是抗心律失常药因有其特殊且复杂的药理作用，使用不当易造成严重后果，故安全性需要在抗心律失常药合理使用防线上的重点关注。
下面列举了治疗心律失常临床中的错误用药案例，以期为临床用药提供参考。
案例1
：患者，女，65岁
临床诊断 ：心肌梗死；室性心动过速
处方用药 ：
阿司匹林肠溶片
100mg q.d. p.o.
氯吡格雷片
75mg q.d. p.o.
盐酸普罗帕酮片
100mg t.i.d. p.o.
处方问题 ：遴选药品不适宜
分析 ：普罗帕酮为ⅠC类抗心律失常药，不主张用于心肌梗死等器质性心脏病患者。患者心肌梗死，故遴选药品不适宜
用药建议 ：《抗心律失常药物临床应用中国专家共识（2023）》（ 指南详细解读见下方推荐阅读，扫描下方二维码进一步学习 ）指出：器质性心脏病患者发生持续性单形性室性心动过速时，选用胺碘酮，尼非卡兰或索他洛尔。
推荐阅读： 《房 速、室速、室上速......抗心律失常药物如何选用？》若心肌缺血，选用β受体阻滞剂。该患者心肌梗死，推荐选用β受体阻滞剂来治疗室性心动过速。
案例2
： 患者，男，40岁
临床诊断 ：癫痫；心房颤动；高脂血症
处方用药 ：
盐酸胺碘酮片
15mg b.i.d. p.o.
苯妥英钠片
0.1g t.i.d. p.o.
阿托伐他汀钙片
10mg q.d. p.o.
处方问题 ：联合用药不适宜；用法、用量不适宜
分析 ：（1）胺碘酮可通过抑制细胞色素P4502C9而提高CYP2C9底物苯妥英钠的浓度，毒性可能增强；（2）苯妥英钠是肝药酶诱导剂，可以诱导胺碘酮的代谢，导致胺碘酮血清浓度降低。
用药建议 ：（1）胺碘酮的剂量小，苯妥英钠又将减少胺碘酮的浓度，故胺碘酮该剂量很难达到其应有的药理作用，建议调整胺碘酮的剂量；（2）监测苯妥英钠的血药浓度，防止因为胺碘酮的肝药酶抑制作用而导致苯妥英钠中毒。
案例3
： 患者，男，58岁
临床诊断 ：室性心律失常；胃食管反流
处方用药 ：
盐酸胺碘酮
0.2g q.d. p.o.
西沙必利
10mg t.i.d. p.o.
处方问题 ：联合用药不适宜；遴选药物不适宜
分析 ：（1）西沙比利可增加胺碘酮延长Q-T间期的作用，禁止将西沙比利与引起Q-T间期延长/或尖端扭转型室速的药物同时使用；（2）胺碘酮可用于室性心律失常的长期治疗，但首选β受体阻滞剂，如β受体阻滞剂不能耐受或效果不佳时才选用胺碘酮。
用药建议 ：（1）莫沙比利不会引起推荐Q-T间期延长，故建议使用与胺碘酮无相互作用的药物莫沙比利；（2）根据《抗心律失常药物临床应用中国专家共识（2023）》，建议将胺碘酮换为β受体阻滞剂。
案例4
： 患者，男，60岁，血压85/55mmHg
临床诊断 ：心房颤动；肺炎
处方用药 ：
地高辛片
0.25mg q.d. p.o.
克拉霉素片
0.5g b.i.d. p.o.
处方问题 ：联合用药不适宜
分析 ：地高辛是洋地黄类强心苷，通过直接作用和间接作用增加心肌收缩力，降低心率，降低房室结传导率。由于不影响血压下降，可用于较低血压的房颤患者。地高辛是P-糖蛋白的底物，因此诱导/抑制P-糖蛋白的药物可能改变地高辛的药代动力学。克拉霉素是P-糖蛋白的抑制剂，因此会抑制肠道P-糖蛋白而提高地高辛的生物利用度，增加地高辛中毒的风险。
用药建议 ：克拉霉素使用期间地高辛的剂量减为0.125mg q.d.
案例5
：患者，女，58岁
临床诊断 ：心房扑动，肾功能不全（CrCl 34mL/min）
处方用药 ：
盐酸索他洛尔片
40mg b.i.d. p.o.
处方问题 ：遴选的药物不适宜
分析 ：索他洛尔禁用于CrCl＜40mL/min的患者，索他洛尔主要由肾脏排泄，肾功能正常时，半衰期约15-20小时，肾功能受损时，消除半衰期明显延长，会造成药物蓄积，引起毒性反应。
用药建议 ：建议选用美托洛尔，美托洛尔的血浆半衰期为3-5小时，仅5%的美托洛尔以原形由肾脏排泄，其余均被代谢，肾功能不全的患者无需调整剂量。
案例6
： 患者，男，78岁
临床诊断 ：阵发性心房颤动，慢性肾脏病5期；甲状腺功能减退
处方用药 ：
5%葡萄糖注射液
500ml q.d. iv.gtt
盐酸利多卡因针
5ml q.d. iv.gtt
重组人促红素注射液
6000U 每周1次 i.h.
左甲状腺素钠片
75μg q.d. p.o.
处方问题 ：遴选的药物不适宜
分析 ：利多卡因为ⅠB类抗心律失常药，主要可终止快速性室性心律失常，对室上性心律失常无效，对终止房颤急性发作无效。
用药建议 ：《心房颤动：目前的认识和治疗建议（2021）》指出：阵发性心房颤动，临床上首选胺碘酮复率，但是患者甲状腺功能减退，胺碘酮可加重甲状腺功能异常，甲状腺功能异常患者禁止使用胺碘酮。因此，若患者无器质性心脏病，推荐静脉注射普罗帕酮（肾衰患者剂量减半）或静脉注射伊布利特。
案例7
：患者，女，27岁
临床诊断 ：室上性心律失常，预激综合征，宫内妊娠27周
处方用药 ：
盐酸胺碘酮片
0.2g q.d. p.o.
处方问题 ：遴选的药物不适宜
分析 ：胺碘酮可用于阵发性室上性心律失常合并预激综合征患者，但是胺碘酮可以通过胎盘进入胎儿体内，大鼠实验已证实胺碘酮对胎儿有毒性作用临床上有孕妇服用胺碘酮引起胎儿先天性甲状腺肿，甲亢和甲低的报道。因此，只在某些情况下（如孕妇存在严重的、危及生命的疾病，没有更安全的药物可供使用），孕妇用药的获益大于危害时才能使用。
用药建议 ：《抗心律失常药物临床应用中国专家共识（2023）》指出：妊娠合并室上性心律失常患者，若无预激综合征：临床推荐使用β受体阻滞剂或维拉帕米；若患者存在预激综合征但无缺血性或器质性心脏病，推荐使用普罗帕酮。
处方练一练：患者，男，68岁
临床诊断 ：室上性心律失常
处方用药 ：
盐酸美西律片
50mg t.i.d. p.o.
阿托伐他汀钙片
20mg q.d. p.o.
单硝酸异山梨酯分散片
20mg q.d. p.o.
阿司匹林肠溶片
0.1g q.d. p.o.（餐前）
琥珀酸美托洛尔缓释片
47.5mg q.d. p.o.
看完处方，你觉得错在哪？ 即可获得正确答案和处方解析！参考文献
[1] 抗心律失常药物临床应用中国专家共识（2023）[J]. 中华心血管病杂志，2023,51:3
[2] 心房颤动:目前的认识和治疗建议(2021)[J]. 中华心律失常学杂志, 2022, 26(1):74.
责任编辑：彭建萍
*\"医学界\"力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。 ，学习更多临床技能标签：
要文